“過去只知‘自比進步’，如今能‘對標找差’，醫(yī)保靶向數(shù)據(jù)清單真是管理利器！”近日，沈陽市升級后的靶向數(shù)據(jù)發(fā)布在紅十字會醫(yī)院首站落地，醫(yī)保數(shù)據(jù)“亮家底”現(xiàn)場座談會上，院方負責人感慨道，靶向數(shù)據(jù)清單避免了“一刀切”式的數(shù)據(jù)發(fā)布，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，真是一場政策“及時雨”。

2025年以來，沈陽市積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作，將“包保責任制”融入數(shù)據(jù)服務全流程，以“點對點靶向推送、面對面深度溝通”為抓手，將數(shù)據(jù)服務從“集中開會通報”升級為“上門定制供給”。沈陽市依托包保工作人員對接各自醫(yī)療機構(gòu)，深入一線，結(jié)合不同醫(yī)療機構(gòu)功能定位與管理痛點，構(gòu)建起貼合實際需求的“靶向式”數(shù)據(jù)服務體系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)清單定制化，讓服務精準“對靶”。

核心指標全覆蓋、橫向比對破盲區(qū)

沈陽市醫(yī)保局緊扣“亮家底、明差距、找方向”的核心目標，將靶向數(shù)據(jù)推送清單打造成診療服務全景圖：既全面覆蓋醫(yī)保基金收支、DRG付費全流程關(guān)鍵指標，又深度關(guān)聯(lián)住院患者病種結(jié)構(gòu)、費用構(gòu)成等細分維度，實現(xiàn)從宏觀運行到微觀細節(jié)的全面呈現(xiàn)，重點嵌入同等級醫(yī)療機構(gòu)橫向?qū)Ρ?，以均值基準、排名定位作為參照，為醫(yī)療機構(gòu)定制包含自身指標、統(tǒng)計標桿、差異分析的專屬報告，實現(xiàn)從“亮家底”到“明差距”的跨越。

數(shù)據(jù)上門解難題 現(xiàn)場把脈明路徑

沈陽市醫(yī)保局采取“數(shù)據(jù)上門+現(xiàn)場解讀”模式，醫(yī)保工作人員針對數(shù)據(jù)清單中的異常指標、同級差異、優(yōu)化空間逐項拆解，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)診療特色分析原因，對照標桿值給出優(yōu)化建議，幫助定點醫(yī)療機構(gòu)快速鎖定運營短板，為管理策略調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)，讓靜態(tài)數(shù)字轉(zhuǎn)化為推動精細化管理的動態(tài)抓手。

“發(fā)布—督改—落地”全鏈條服務深度發(fā)揮數(shù)據(jù)價值

自2025年啟動數(shù)據(jù)發(fā)布工作以來，沈陽市醫(yī)保局通過“發(fā)布-督改-落地”全鏈條工作與服務模式，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)價值得到充分的挖掘利用。

沈陽市一季度數(shù)據(jù)發(fā)布中聚焦ADRG—FV2（高血壓）組，發(fā)現(xiàn)2家三級定點醫(yī)療機構(gòu)的高權(quán)重組（FV21）與低權(quán)重組（FV25）人次出現(xiàn)異常波動情況。在第二次線下數(shù)據(jù)發(fā)布會上，沈陽市以季度通報會為載體，聚焦“錢”“效”“錯”三大維度集中發(fā)布數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)指標進行深度解析，更直接點名疑點機構(gòu)，現(xiàn)場形成“紅臉出汗”的督導氛圍。會后針對問題機構(gòu)啟動“點對點約談”，最終收回違約金額73.89萬元，目前2家定點醫(yī)療機構(gòu)的FV21病組在其對應ADRG組占比由一季度77%下降至35%。數(shù)據(jù)發(fā)布工作不僅督促涉及相關(guān)問題的定點醫(yī)療機構(gòu)積極整改，也帶動其他定點醫(yī)療機構(gòu)推進該病組患者的合理收治，全市范圍內(nèi)FV21病組人次占比也由32%下降至12%。

依托醫(yī)保工作站與醫(yī)保服務平臺，沈陽市構(gòu)建起便捷高效的數(shù)據(jù)服務體系，為醫(yī)療機構(gòu)科學決策、優(yōu)化管理提供有力支撐。上半年全市DRG就診人次同比下降4%，其中基層病組人次降幅顯著，同比達到29%。一季度數(shù)據(jù)發(fā)布后，各定點醫(yī)療機構(gòu)積極將數(shù)據(jù)價值轉(zhuǎn)化為管理效能，二季度全市部分核心指標呈現(xiàn)進一步優(yōu)化：例均費用環(huán)比下降0.8%，費用消耗指數(shù)下降0.01，全口徑報銷水平提高0.79%，醫(yī)療服務規(guī)范性、費用精細化管理進一步提升

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)?；鸢踩?，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。